ふりがな
お名前
性別 男 
生年月日 大正 昭和 平成 
年齢
被保険者(世帯主)との続柄
ご住所 -
お電話 --
1.今日はどのようなことで来られましたか?
 例:おなかが痛い、咳がひどい等の症状など
2.いままでに病気をしたことがありますか? いいえ  はい 

3.毎日の生活についてお尋ねします。
  夜はよく寝られますか? はい いいえ
  尿は1日何回ですか? 回位
  便は1日何回ですか? 回位
  アルコールは飲みますか? いいえはい
  タバコは吸いますか? いいえはい (1日本位)
  食事は規則正しく1日3回食べていますか? はい ときどき いいえ
  現在の体重は? kg
4.今までにアレルギー、特異体質と
 いわれたことがありますか?
いいえ  はい  わからない
5.輸血や手術を受けたことがありますか? いいえ  はい 
6.少しの傷でも血が止まらなかった事が
 ありますか?
いいえ  はい 
7.血液型は? A型 B型 O型 AB型 Rh 
8.現在、他の病気で通院していますか? いいえ  はい 
9.乳幼児の方にうかがいます。
   出生時のようすについて  出生体重 kg 
分娩時・出生時の状態 正常  異常 
    予定日より日 早い  遅い  予定日通り
   発育について    笑う ヶ月  ・ お座り ヶ月 
首のすわり ヶ月 ・ 歩き始め ヶ月
10.女性の方にうかがいます。
   現在妊娠されていますか? いいえ  はい ヶ月 可能性あり
   現在授乳中ですか? いいえ  はい